ア フォーリーフ 寮制私立学校お申込書

※お申込時には先に別途契約約款をご確認ください。

カナダ寮制私立学校お申込書

 

    お名前 (漢字とローマ字)

    英語レベル(英検、TOEFL、Duolingoのスコア等)

    得意科目とその理由(複数回答可)

    不得意科目とその理由(複数回答可)

    長所と短所(複数回答可)

    長所:
    短所:

    趣味(複数回答可)

    高校卒業後の希望進路

    緊急連絡先

    氏名と続柄:

    【未成年者(18歳未満)の場合、学生ビザ申請時、及びカナダ入国時に後見人証明が必要です。】

    父親の氏名(漢字とローマ字):

    父親の生年月日(西暦):

    父親の住所:
    父親の電話番号:
    父親のEmail:
    父親の携帯番号:
    母親の氏名(漢字とローマ字):

    母親の生年月日(西暦):

    母親の住所:
    母親の電話番号:
    母親のEmail:

    両親は、

    【学校について】

    希望留学州:

    希望学校名(併願希望の場合は複数回答可)

    卒業希望
    *いいえの場合は、留学希望期間を入力して下さい。

    【健康状態について】

    精神的、医療的な問題はありますか?

    *はいの場合は、詳細を入力して下さい。

    今までに大きな事故にあったり、怪我をしたことがありますか?

    *はいの場合は、その年、月、事故や怪我の詳細を入力して下さい。

    常備薬はありますか?

    *はいの場合は、その年、月、事故や怪我の詳細を入力して下さい。

    アレルギーはありますか?

    *はいの場合は、詳細を入力して下さい。

    食事制限はありますか?

    *はいの場合は、詳細を入力して下さい。

    【現地デスクオプショナルサポート】

    高校留学現地サポート加入希望:
    ※現地後見人含む。(9月1日〜翌年6月30日)
    注)現地サポートを利用されない場合、後見人は学校が紹介してくれる場合は英語話者の方を利用、又は紹介がない場合はご自身でさがしていただくことになります。
    ※※サポート期間を前倒しにてご加入頂く場合、又は延長が必要な場合には、追加料金4万円/月にて対応可能です。