ア フォーリーフ 寮制私立学校お申込書

※お申込時には先に別途契約約款をご確認ください。

カナダ寮制私立学校お申込書

 

    お名前 (漢字とローマ字)

    英語レベル（英検、TOEFL、Duolingoのスコア等）

    得意科目とその理由（複数回答可）

    不得意科目とその理由（複数回答可）

    長所と短所（複数回答可）

    長所：
    短所：

    趣味（複数回答可）

    高校卒業後の希望進路

    緊急連絡先

    氏名と続柄：

    【未成年者（18歳未満）の場合、学生ビザ申請時、及びカナダ入国時に後見人証明が必要です。】

    父親の氏名（漢字とローマ字）：

    父親の生年月日（西暦）：

    父親の住所：
    父親の電話番号：
    父親のEmail：
    父親の携帯番号：
    母親の氏名（漢字とローマ字）：

    母親の生年月日（西暦）：

    母親の住所：
    母親の電話番号：
    母親のEmail：

    両親は、

    【学校について】

    希望留学州：

    希望学校名（併願希望の場合は複数回答可）

    卒業希望
    ＊いいえの場合は、留学希望期間を入力して下さい。

    【健康状態について】

    精神的、医療的な問題はありますか？

    ＊はいの場合は、詳細を入力して下さい。

    今までに大きな事故にあったり、怪我をしたことがありますか？

    ＊はいの場合は、その年、月、事故や怪我の詳細を入力して下さい。

    常備薬はありますか？

    ＊はいの場合は、その年、月、事故や怪我の詳細を入力して下さい。

    アレルギーはありますか？

    ＊はいの場合は、詳細を入力して下さい。

    食事制限はありますか？

    ＊はいの場合は、詳細を入力して下さい。

    【現地デスクオプショナルサポート】

    高校留学現地サポート加入希望：
    ※現地後見人含む。（9月1日〜翌年6月30日）
    注）現地サポートを利用されない場合、後見人は学校が紹介してくれる場合は英語話者の方を利用、又は紹介がない場合はご自身でさがしていただくことになります。
    ※※サポート期間を前倒しにてご加入頂く場合、又は延長が必要な場合には、追加料金4万円/月にて対応可能です。