ア フォーリーフ 寮制私立学校お申込書 ※お申込時には先に別途契約約款をご確認ください。 カナダ寮制私立学校お申込書 お名前 (漢字とローマ字) 英語レベル(英検、TOEFL、Duolingoのスコア等) 得意科目とその理由(複数回答可) 不得意科目とその理由(複数回答可) 長所と短所(複数回答可) 長所: 短所: 趣味(複数回答可) 高校卒業後の希望進路 日本へ帰国し進学海外での進学就職未定 緊急連絡先 氏名と続柄: 【未成年者(18歳未満)の場合、学生ビザ申請時、及びカナダ入国時に後見人証明が必要です。】 父親の氏名(漢字とローマ字): 父親の生年月日(西暦): 父親の住所: 父親の電話番号: 父親のEmail: 父親の携帯番号: 母親の氏名(漢字とローマ字): 母親の生年月日(西暦): 母親の住所: 母親の電話番号: 母親のEmail: 両親は、結婚している別居している死別(父親)死別(母親) 【学校について】 希望留学州:ブリティッシュコロンビア州オンタリオ州アルバータ州ケベック州 希望学校名(併願希望の場合は複数回答可) 卒業希望はいいいえ *いいえの場合は、留学希望期間を入力して下さい。 【健康状態について】 精神的、医療的な問題はありますか? はいいいえ *はいの場合は、詳細を入力して下さい。 今までに大きな事故にあったり、怪我をしたことがありますか? はいいいえ *はいの場合は、その年、月、事故や怪我の詳細を入力して下さい。 常備薬はありますか? はいいいえ *はいの場合は、その年、月、事故や怪我の詳細を入力して下さい。 アレルギーはありますか? はいいいえ *はいの場合は、詳細を入力して下さい。 食事制限はありますか? はいいいえ *はいの場合は、詳細を入力して下さい。 【現地デスクオプショナルサポート】 高校留学現地サポート加入希望:はいいいえ ※現地後見人含む。(9月1日〜翌年6月30日) 注)現地サポートを利用されない場合、後見人は学校が紹介してくれる場合は英語話者の方を利用、又は紹介がない場合はご自身でさがしていただくことになります。 ※※サポート期間を前倒しにてご加入頂く場合、又は延長が必要な場合には、追加料金4万円/月にて対応可能です。 Δ